Um Nierensteine erfolgreich behandeln zu können, muss abgeklärt werden, wo sie sich befinden, wie gross sie sind und wie sie sich zusammensetzen. Dazu stehen diverse diagnostische Verfahren zur Verfügung.
Diagnostik
Zunächst muss festgestellt werden, ob ein Harnstein für die Beschwerden verantwortlich ist. Die Ereignisse vor Spitaleintritt liefern entscheidende Hinweise für die Diagnose. Entsprechend fragt der Arzt nach Schmerzen, deren Lokalisation und Entwicklung und weiteren Begleiterscheinungen. Zusätzlich werden eine körperliche Untersuchung und Labormessungen in Blut- und Urinproben durchgeführt. Danach werden bildgebende Verfahren eingesetzt. Sie dienen zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose sowie der Lokalisationsdiagnostik.
Folgende Diagnoseverfahren stehen zur Verfügung:
Ultraschall
Mit dem Ultraschall sind Steine direkt sichtbar. Sie bilden weisse Reflexe hinter denen ein Schallschatten durch das tieferliegende Gewebe zieht.
Mit dem Ultraschall sind Steine besonders gut in der Niere und den Harnleiterabschnitten unmittelbar vor und innerhalb vom Verlauf in der Blasenwand, sowie in der Harnblase zu sehen.
Da Steine Harnaufstau verursachen können, wird Harnaufstau als indirektes Zeichen (ohne dass der Stein selber sichtbar ist) erkennbar, d.h. durch Harnaufstau werden der erweiterte Harnleiter oder das Nierenbecken sichtbar. Beide sind im nicht gestauten Zustand mit Ultraschall nicht zu sehen.
Konventionelles Röntgen
Diese Untersuchung ist schnell durchführbar. Sie zeigt Grösse und Ort des Steins. Etwa 10 Prozent der Steine (Harnsäuresteine) weisen keine ausreichende Dichte auf, um überhaupt mit dieser Methode dargestellt zu werden. Liegt ein an sich sichtbarer Stein vor Knochenstrukturen ist er sehr schwer oder kaum erkennbar. Die konventionelle Röntgenuntersuchung sagt auch nichts darüber aus, ob ein Stein tatsächlich im Harntrakt liegt. Es gibt nämlich Verkalkungen ausserhalb, die einem Harnstein täuschend ähnlich sehen. Weiter erschwerend können sich Darmgase auswirken, die eine Darstellung stark beeinträchtigen können.
Computertomographie (CT)
Die Computertomografie ist eine präzise Methode. Sie stellt mit Schnittbildern alle Steine dar, zeigt ihre genaue Lokalisation sowie den Harnaufstau und den Harnleiter selber. Die CT Untersuchung ist heute für die Diagnose nicht zwingend notwendig, für die Planung einer Therapie mit Stosswellen oder Operation aber unerlässlich. Sie eignet sich wegen der Strahlenbelastung weniger zur Verlaufskontrolle bei der der Erfolg einer Behandlung überprüft wird.
Die Diagnose „Stein“ setzt sich abschliessend aus klinischen Ergebnissen, Labordaten und bildgebenden Untersuchungen zusammen.
Therapie
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, um Steinleiden zu behandeln.
Die Urologie des Kantonsspitals Baden bietet folgende Therapien an:
Konservative Therapie
Unter einer konservativen Therapie werden Behandlungen verstanden, bei denen keine operativen Massnahmen eingesetzt werden.
Bei Harnsteinen besteht die konservative Therapie in erster Linie aus:
- Schmerzstillenden und krampflösenden Medikamenten
- Bewegung
- Hoher Flüssigkeitszufuhr durch Trinken oder Infusion.
Diese Therapieform gilt nur für Patienten ohne gleichzeitigen Infekt (Fieber, stinkender, trüber Urin oder Brennen beim Wasserlassen) und kann sowohl ambulant als auch im Spital (Schmerzmittel direkt in die Venen notwendig) durchgeführt werden. Der Urin sollte konsequent gesiebt werden. Damit wird erreicht, dass der Stein für weitere Untersuchungen zur Verfügung steht, und gleichzeitig kann er nicht unbemerkt abgehen. Eine konservative Behandlung mit Schmerzmittel allein kann langwierig sein. Ein Stein kann auf seinem Weg in die Blase und nach aussen von einer schmerzverursachenden Position an eine Stelle gelangen, wo er längere Zeit (Stunden, Tage und ausnahmsweise auch Wochen) im Harnleiter liegen bleiben kann ohne jegliche Beschwerden zu verursachen.
Bei Verdacht auf akut infizierte Steine (infizierter Harntrakt, Bakterien im Urin, Fieber, drohende Blutvergiftung) muss dringend der Harnabfluss sichergestellt werden. Harnaufstau in der Blase, einem Harnleiter und der dazugehörenden Niere müssen umgehend behoben werden. Auf diese Weise kann der infizierte Harn wieder abfliessen und Antibiotika können dank dem deblockierten Harnfluss zum Ort der Infektion gelangen und wirken. Um dieses Ziel zu erreichen werden Hilfsmassnahmen notwendig, die über einen rein konservativen Therapieansatz hinausgehen.
Hilfsmassnahmen
Vorbeugende Massnahmen, auxilliäre Massnahmen, in der Regel Einlage von Sonden zur Ableitung des Urins.
Hilfsmassnahmen kommen unterschiedlich zum Einsatz. Das grundsätzliche Ziel bleibt immer gleich: Der Urinfluss soll wieder hergestellt oder bei vorsorglicher Anwendung aufrecht erhalten bleiben.
Eine vorsorgliche Anwendung kommt zum Einsatz, wenn befürchtet werden muss, dass durch eine Steinbehandlung eine Urinblockade (z.B. Steinbröckel blockieren den Harnfluss) entstehen könnte. Diese könnte Koliken oder gefährliche Infektionen hervorrufen. Falls diese Komplikationen vorhersehbar sind, ist es ein Gebot der Vorsicht, vorbeugende Hilfsmassnahmen einzuleiten.
Hilfsmassnahmen können auch dann nötig werden, falls mit Schmerzmitteln keine Schmerzfreiheit (siehe konservative Therapie) erreicht wird. Indem sie den Harnaufstau beheben, nehmen sie eine wesentliche schmerzverursachende Komponente weg.
Harnableitungen sind bei infiziertem Harnaufstau (drohende Blutvergiftung) zwingend notwendig. Dies sind Notfallsituationen!
Harnblasenkatheter
Die einfachste Harnableitung ist der Harnblasenkatheter. Er wird über die Harnröhre in die Blase eingelegt und sichert den Abfluss des Urins aus der Blase. Im Zusammenhang mit Steinbehandlungen kommt der Harnblasenkatheter als alleinige Methode sehr selten zum Einsatz.
Doppel J Schiene
Die Doppel J Schiene wird zur Behebung eines Harnaufstaus im oberen Harntrakt in den Harnleiter eingelegt (vgl. Modell). Dies geschieht im Rahmen einer Blasenspiegelung. Der Doppel J wird über einen vorgelegten Führungsdraht in die Niere vorgeschoben. Die Enden der Doppel J Schiene bilden nach Entfernen des Führungsdrahts je einen Kringel. Die Kringel sorgen dafür, dass der Schlauch im Harnleiter in Position bleibt. Dies lässt sich schön im Röntgenbild erkennen und kontrollieren.
Der Film zeigt den Blick durch das Arbeitsinstrument auf die Harnleitermündung.
DJ Schienen sind in der Regel ein Segen. Kritische Situationen wie schwere Infektion oder schmerzmittelresistente Schmerzen lassen sich umgehend beheben. In ca. 15% der Fälle stimmt dies jedoch leider nicht und das Gegenteil trifft zu. Dabei ruft die DJ Schiene erhebliche Beschwerden hervor, die mit anderen Massnahmen therapiert werden müssen.
Nephrostomie
Die Nephrostomie ist eine Drainage, welche durch die Haut direkt in ins Hohlsystem der Niere eingelegt wird. Sie dient der Behebung eines Harnaufstaus im oberen Harntrakt (Harnleiter und dazugehörende Niere).
Nephrostomie-Drainage
Die Punktion erfolgt unter lokaler Betäubung. Sie gelingt nur, wenn das Nierenbecken gestaut ist. Das im Nierenbecken liegende Schlauchende bildet nach Entfernen des Führungsdrahts einen Kringel (Single J Schiene). Die Nephrostomie wird u.a. dann verwendet, wenn der Harnleiter für eine Doppel J Schiene nicht passierbar ist.
Die Nephrostomie eignet sich neben der Entlastung eines gestauten Nierenbeckens vorzüglich zur Kontrastmittel-Darstellung der oberen Harnwege.
Das Beispiel zeigt eine tumorbedingte Abflussbehinderung
Stosswellentherapie (Extracorporale Stosswellenlithotripsie ESWL)
Unter der Extracorporaler Stosswellenlithotripsie (ESWL) versteht man das Zertrümmern der Nierensteine durch gebündelte Schallwellen, welche auf die betroffene Stelle gerichtet werden. Bei dieser Therapieform ist kein Hautschnitt nötig. Es wird versucht, die Steine soweit zu zerkleinern, dass sie danach entweder spontan abgehen (vgl. konservative Therapie) oder problemlos operativ entfernt werden können.
Die Steinzertrümmerung durch die Haut ist für Steine geeignet, die mit Röntgenstrahlen oder Ultraschall sichtbar sind. Zusätzlich müssen sie zur Zertrümmerung im Fokus der Stosswelle eingestellt werden können. Harnleitersteine, die von Knochenstrukturen überdeckt werden, sind ungeeignet. Kleine bis etwa 4 mm grosse Steine sind schwer im Fokus der Stosswelle zu halten, weil atmungsabhängige Bewegungen teilweise grosse Ausschläge verursachen können. Daher ist es nicht sinnvoll kleine Steine zu behandeln. Steine, die grösser als 1.5 cm Durchmesser aufweisen, eigenen sich auch nur beschränkt zur ESWL Therapie, weil sie meistens mehrere Sitzungen und vorsorgliche Hilfsmassnahmen brauchen.
Stosswellentherapie darf bei erhöhter Blutungsneigung, infiziertem Harntrakt oder erhöhtem Blutdruck erst nach entsprechender Korrektur oder Einstellung durchgeführt werden.
Durchführung einer Steinzertrümmerung mit ESWL
- Der Patient erscheint „nüchtern“ (6 Stunden ohne Essen und Trinken) auf der Tagesklinik (Ambulatorium)
- Legen eines Zugangs zu einer Vene und Anhängen einer Infusion (Tropf)
- Transport zum Behandlungsraum
- Vorstellen der Behandlung am ESWL Gerät
- Lagern des Patienten
- Einrichten der Überwachung von Blutdruck, Puls und Sauerstoffgehalt des Bluts
- Der behandelnde Urologe stellt den Stein mit Röntgen oder Ultraschall in den Fokus der Stosswellen ein
- Ankoppeln des Therapiekopfs am Körper des Patienten
- Die Behandlung wird unter Gabe starker Schmerzmittel in die Infusion (iv-Sedoanalgesie mit Rapifen) gestartet
- Stosswellen werden in Einzeldosen aufsteigender Energie auf den Stein appliziert
- Die Zahl der Stosswellen sowie die auf den Stein verabreichte Gesamtenergie werden fortlaufend überprüft
- Die korrekte Lage des Steins im Stosswellenfokus und der Therapieeffekt werden mit Durchleuchtung (Röntgenstrahlen) oder Ultraschall überwacht und falls nötig angepasst
- Nach Abschluss (es gibt maximal verwendbare Anzahl von Stosswellen) der Behandlung Rückverlegung in Tagesklinik (Ambulatorium)
- Dort Überwachung bis Entlassfähigkeit (1-2 Stunden) erreicht ist
- Abschliessende Kontrolle mit Ultraschall, Verordnen von Schmerzmittel und Organisation der Nachkontrolle
Es gibt keine Notfall-ESWL! Geplante, gut vorbereitete Behandlung ist effektiver und sicherer.
Bitte beachten: Auch Stunden nach der Behandlung wirken die Schmerzmittel, die bei der ESWL Therapie verwendet werden nach. Es besteht keine Fahrtauglichkeit.
Nachbehandlung bei ESWL
Etwa sieben Tage nach ESWL wird in der Sprechstunde der Therapieerfolg überprüft.
Bildgebende Diagnostik sind dabei die Sonographie und das konventionelle Röntgenbild. Das Röntgenbild links zeigt die Situation vor ESWL Therapie, das mittlere nach 2-maliger ESWL. Im Röntgenbild rechts ist der DJ Schiene entlang eine Steinstrasse (Aufreihung kleiner Trümmerteilchen) sichtbar.
In der Regel entsteht keine Steinstrasse. Bei einer optimalen Steinzertrümmerung sind die Fragmente so klein, dass sie schmerzlos ausgeschieden werden können.
Je nach Situation entscheiden wir:
- Zuwarten bis abgangsfähige Fragmente spontan ausgeschieden werden
- Wiederholung der ESWL-Therapie
- Wechsel auf ein anderes Therapieverfahren (z. B. Ureterorenoskopie)
- Abschluss der Behandlung bei zufriedenstellender Steinsanierung
Steinfreiheitsrate: Hängt von Lage, Grösse und Zusammensetzung des Steins ab. Etwa 2/3 (66.7 %) werden durch ESWL steinfrei. (Campell-Walsh, Urology, 9. Auflage 2007)
Komplikationen:
- Schmerzen: in der Regel mit Schmermitteln gut beherrschbar
- Harnaufstau: sehr selten, sofern bei grösseren Steinen zuvor eine DJ Schiene (Hilfsmassnahme) gelegt worden war
- Fieber: sehr selten, keine ESWL Behandlung bei Harnweginfektionen!
- Blutung in der Niere 3-12 % (Campell-Walsh, Urology, 9. Auflage 2007)
Technische Hilfsmittel
Früher wurden Nieren- und Harnleitersteine mit Schnittoperationen entfernt. Moderne Verfahren benützen die Harnwege oder sehr kleine Zugänge durch die Haut. Neben den Operationsinstrumenten sind Instrumente und Energiequellen notwendig, die das Aufarbeiten des Steins ermöglichen.
Bei den technischen Hilfsmitteln zur Steinzertrümmerung müssen grundsätzlich zwei Kategorien unterschieden werden:
Operationsinstrumente
Mit den Operationsinstrumenten dringt der Urologe zum Stein vor. Der grundlegende Aufbau der Instrumente besteht in einem optischen System, einer Lichtquelle, einem Arbeitskanal für Zangen, Drähte, Fangkörbchen und Sonden sowie einem Spülkanal. Sämtliche Eingriffe finden unter kontinuierlicher Spülung mit geeigneten Flüssigkeiten, die gewebeschonend und transparent sind, statt. Kleinste Blutbeimengungen oder Verunreinigungen trüben die Sicht nachhaltig, deshalb ist eine ausreichende Spülung grundlegende Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation.
Häufig verwendete Operationsinstrumente sind:
Zystoskop (Blasenspieglung)
Das Zystoskop und das Ureterorenoskop werden durch die Harnwege gegebenenfalls bis in die Niere eingeführt. Sie sind beide in einer starren und einer flexiblen Ausführung verfügbar.
Für die diagnostische Zystoskopie siehe bitte entsprechende Ausführungen (im Aufbau).
Das Zystoskop gelangt mit seiner Spitze bis in die Blase. Mit ihm können Blasensteine angegangen werden. Blasensteine sind eher selten, daher spielt das Zystoskop für die direkte Steinbehandlung eine eher untergeordnete Rolle. Es ist dagegen ein sehr wichtiges Gerät, um den Zugang zum Harnleiter zu schaffen oder zu sichern. Durch seinen Arbeitskanal wird ein Führungsdraht in den Harnleiter gelegt. Dieser Führungsdraht dient im weiteren Verlauf der Operation als Leitstruktur und Sicherung. Nach Abschluss der Operation im oberen Harntrakt wird über diesen Draht eine Doppel-J Schiene eingelegt. Hierzu kann das Zystoskop erneut als Hilfsinstrument verwendet werden.
Ureterorenoskop (Harnleiter- und Nierenspiegelung)
Die Ureterorenoskopie (URS, siehe Modell) ist eine Harnleiter- und Nierenspiegelung. Es gibt starre bzw. flexible Geräte. Mit ihnen lassen sich Harnleiter und Nierenbecken direkt betrachten und sie ermöglichen auch Arbeiten mit Zangen, Sonden und Laserfasern sowie das Einführen von Fangkörbchen mit denen Steine gefasst und nach aussen gebracht werden können. Die starren Instrumente weisen grössere Dimensionen auf als die flexiblen und erleichtern dadurch das Arbeiten. In der Niere selbst ist mit ihnen der Einblick in einzelne Nierenabschnitte nur begrenzt möglich. Dort kommen bevorzugt flexible Instrumente (Modell) zum Einsatz.
Perkutanes Renoskop (Nierenspiegelung mit Zugang durch die Haut)
Beim perkutanen Renoskop handelt sich um ein starres Instrument. Zunächst wird durch die Haut ein Zugang ins Hohlsystem der Niere geschaffen. Dafür wird ein Rohr verwendet. Seine Spitze liegt im Hohlsystem. Über dieses Rohr können anschliessend geeignete Arbeitsinstrumente eingeführt werden. Mit ihrer Hilfe können wieder die bekannten Sonden, Zangen und Schlingen verwendet werden.
Instrumente zur Steinzertrümmerung und Entfernung
Steinzertrümmerung mit Laser (Revolix)
Die Energie wird über eine Glasfaser transportiert, die durch das Operationsinstrument bis zum Stein (z.B. Blasteinzertrümmerung) führt. Die Glasfaser ist biegbar. Folglich kann sie auch mit flexiblen Instrumenten verwendet werden. Die Laserenergie verursacht am Stein „Kavitation“. Kleine Bröckel brechen unter Bildung von Staub heraus. Der Staub bildet einen Nebel, der die Sicht behindert. Deshalb ist ein kräftiger Spülstrahl eine entscheidende Voraussetzung für die Durchführung einer Lasersteinzertrümmerung. Es ist leicht nachvollziehbar, dass mit kleinen Instrumenten weniger effizientes Arbeiten möglich ist als mit grösseren. Laserenergie ist folglich nicht bei jeder anatomischen Lage oder Steingrösse angebracht..
Steinzertrümmerung mit Ultraschallbohrer
Bei einem Ultraschallbohrer werden Ultraschallwellen am Stein appliziert, die die Oberfläche gewissermassen abkratzen. Die entstehenden Sandteilchen werden vom Saugrohr sogleich abgeführt. Der Stein wird somit nicht nur zertrümmert, sondern gleichzeitig abgesaugt. Diese Technik ist nur mit starren, geraden Instrumenten anwendbar. Sie eignet sich vorab für grosse Steine, die im Nierenbecken oder selten in der Blase liegen.
Steinzertrümmerung mit Presslufthammer (Swiss Lithoclast)
Beim Swiss Lithoclast handelt es sich um einen Stabhammer. Mit einem Stab wird mechanische Energie mit Stössen auf den Stein gebracht. Er zerbricht in kleine Fragmente. Diese Energie ist nur mit starren, geraden Instrumenten übertragbar. Eine Kombination mit dem Ultraschallbohrer ist technisch möglich und steigert die Effizienz gegenüber der Einzelmethode deutlich..
Im Anschluss an eine Steinzertrümmerung können die Fragmente mit Fangkörbchen oder Dormiaschlingen gefasst und in die Blase oder nach aussen transportiert werden.
Operation
Bei der operativen Behandlung von Steinen werden die Operations- und Zertrümmerungsgeräte in Kombination verwendet. Je nach Lage und Grösse des Steins kommen verschiedene Gerätekombinationen zur Anwendung. Das Ziel ist Steinfreiheit mit den geringsten Nebenwirkungen in möglichst einer Sitzung.
Ureterorenoskopische Steinbehandlung (URS)
Bei der operativen Behandlung von Steinen werden die Operations- und Zertrümmerungsgeräte in Kombination verwendet. Je nach Lage und Grösse des Steins kommen verschiedene Gerätekombinationen zur Anwendung. Das Ziel ist Steinfreiheit mit den geringsten Nebenwirkungen in möglichst einer Sitzung.
Ureterorenoskopische Steinbehandlung (Harnleiter- Nierenspieglung zur Steinbehandlung). Zunächst wird mit dem Zystoskop die Harnleitermündung eingestellt und ein Führungsdraht am Stein vorbei bis ins Nierenbecken eingelegt. Dem Draht entlang wird das Ureteroskop eingeführt bis der Stein sichtbar wird. Durch das Ureteroskop wird anschliessend das Gerät zur Steinzertrümmerung unter Sicht bis zum Stein vorgeschoben. In diesem Fall wurde der Stein zusätzlich mit einem Körbchen gefangen und dann mit dem Swisslithoclast (pneumatisch betriebener Stabhammer) zertrümmert.
Das Video einer URS zeigt die Innenansicht. Besonders interessant in diesem Video ist zu sehen wie die Harnleiterperistaltik Sandkörnchen, die durch die Laserzertrümmerung entstanden sind, transportiert.
Das starre Endoskop weist grössere Dimensionen auf und erlaubt effizienteres Arbeiten als das flexible. Das flexible Instrument ist dank seiner Biegsamkeit in der Niere an Stellen einsetzbar, die mit einem starren Instrument nicht erreichbar sind (Stein in einem unteren Kelch).
Mit dem flexiblen Ureteroskop können Steine in den Nierenkelchen mit Hilfe eines sehr feinen Fangkorbes geborgen werden. Dies ist wichtig, weil so eine Methode zur Verfügung steht, die uns erlaubt auch kleine Steine und Trümmer, die beispielsweise bei einer Laserbehandlung entstehen, zu entfernen.
Das Arbeiten im Harnleiter führt zu einer Schwellung der Schleimhaut. Dadurch wird der Harnfluss behindert und Koliken könnten die unmittelbare Folge sein. Dieser Reaktion wird durch Einlage einer DJ Schiene (Hilfsmassnahmen) vorbeugend begegnet. Dieser Schlauch bleibt für einige Tage und kann dann problemlos aus der Blase geborgen werden. Eine Narkose ist dafür nicht notwendig.
Flexible Ureterorenoskopie
Im Kantonsspital Baden wird auch eine operative Steinzertrümmerung in der Niere mit flexibler Ureterorenoskopie der neusten Generation durchgeführt.
Dank technischer Fortschritte steht heute flexible Ureteroskopie mit Chiptechnologie zur Verfügung. Sie erlaubt ausgezeichnete Bildqualität. Zusammen mit hocheffizienter Lasertechnologie ist eine zuverlässige Steintherapie durchführbar. Der Film zeigt die Anwendung des flexiblen Ureteroskops in Kombination mit Fangkörbchen und Laserzertrümmerung.
Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL)
PNL oder perkutane Nephrolitholapaxie bedeutet "operative Steinzertrümmerung in der Niere mit Einführen einer Röhre durch die Haut".
Die direkte Inspektion des Nierenbeckens erfolgt über ein starres oder flexibles Instrument, das durch die Haut in die Niere eingeführt wird. Mit dieser Technik werden Steine, die grösser als 2 cm sind und die im Hohlraumsystem der Niere liegen behandelt.
Auch bei diesem Verfahren können verschiedene Energiequellen für die Steinzertrümmerung verwendet werden. Das Ziel bleibt sich immer gleich: Steine möglichst in kleine Fragmente (Video) teilen und ausspülen. Eine optimale Behandlung führt in einer Sitzung zu Steinfreiheit. Diese Operationen sind technische aufwendig und können mehrere Stunden dauern.